南华县违法违规使用医保基金典型案例 （2025年第三期）

一、南华县人民医院违规使用医保基金案

2025年4月21日至2025年4月23日，楚雄州医疗保障局基金监管专项检查组对南华县人民医院规范性使用医保基金情况进行检查。检查发现，南华县人民医院存在超标准收费、超医保支付政策范围、串换收费、分解收费、重复收费、违反诊疗规范过度检查、违反诊疗规范超量开药、DRGs八个方面54个问题，涉及违规使用医保基金共计517045.71元。南华县医疗保障局责令南华县人民医院立即整改，约谈相关负责人，并依据《中华人民共和国行政处罚法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《云南省医疗保障行政处罚裁量基准规则（修订版）》相关规定，于2025年7月22日作出行政处罚决定：1.责令南华县人民医院退回违规医保基金损失本金517045.71元；2.处造成医保基金损失517045.71元1.3倍的罚款672159.42元。目前损失的医保基金已经全部退回，行政罚款已经全部上缴。

二、南华县中医医院违规使用医保基金案

2025年4月21日至2025年4月23日，楚雄州医疗保障局基金监管专项检查组对南华县中医医院规范性使用医保基金情况进行检查。检查发现，南华县中医医院存在超医保支付政策范围、超标准收费、串换收费、分解收费、重复收费、违反诊疗规范超量开药、违反诊疗常规过度检查、DRGs八个方面22个定量问题，涉及违规金额共计70005.29元。南华县医疗保障局责令南华县中医医院立即整改，约谈相关负责人，并依据《中华人民共和国行政处罚法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《云南省医疗保障行政处罚裁量基准规则（修订版）》相关规定，于2025年7月22日作出行政处罚决定：1.责令南华县中医医院退回违规医保基金损失本金70005.29元；2.处造成医保基金损失70005.29元1.3倍的罚款91006.88元。目前损失的医保基金已经全部退回，行政罚款已经全部上缴。

三、南华县妇幼保健计划生育服务中心违规使用医保基金案

2025年4月21日，楚雄州医疗保障局基金监管专项检查组对南华县妇幼保健计划生育服务中心规范性使用医保基金情况进行检查。检查发现，南华县妇幼保健计划生育服务中心存在串换收费、分解收费、违反诊疗规范过度检查、重复收费、其他问题、DRGs六个方面11个问题，涉及违规金额共计11125.84元。南华县医疗保障局责令南华县妇幼保健计划生育服务中心立即整改，约谈相关负责人，并依据《中华人民共和国行政处罚法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《云南省医疗保障行政处罚裁量基准规则（修订版）》相关规定，于2025年7月22日作出行政处罚决定：1.责令南华县妇幼保健计划生育服务中心退回违规医保基金损失本金11125.84元；2.处造成医保基金损失11125.84元1.3倍的罚款14463.59元。目前损失的医保基金已经全部退回，行政罚款已经全部上缴。

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南华县医疗保障局

2025年9月16日