南华县马街镇“3·10”坍塌事故调查报告

2022年3月10日11时53分左右，南华县马街镇马街村委会小庙村蚂蚁堆岭岗（水弥线K174公路旁），发生一起群众采砂土自用，导致山体小面积坍塌，致2人被砂土掩埋，造成2人死亡的事故。

事故发生后，县委、县人民政府高度重视，县长、常务副县长对事故处置工作作出批示。楚雄州安全生产委员会办公室下发督办通知（楚安办督办〔2022〕1号），要求南华县人民政府：一是按有关法律法规及规章规定组成事故调查组，按时限抓紧开展事故调查工作；二是要深刻汲取事故教训，按照“四不放过”的原则，从源头彻查事故原因，强化责任追究和事故查处，举一反三制定整改和防范措施，坚决杜绝类似事故再次发生；三是事故调查报告经县安委办审查，报州安委办审核同意后，由你县按有关规定批复结案并向社会公布；四是在事故发生之日起60日内完成督办事项。

依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，2022年3月22日，县人民政府成立了由县应急局局长吕剑锋任组长，马街镇人民政府、县应急局、县公安局、县总工会、县自然资源局和县人社局有关负责同志为成员的南华县马街镇“3·10”事故调查组，依法开展事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、分析论证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范和整改措施。现将有关调查情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故发生经过

2022年3月10日，罗某某（死者1）因家里修猪圈，要用到砂土，于是他约上罗某某（死者2），到（自家）马街村委会小庙村蚂蚁堆领岗采挖砂土回来用。在采挖砂土过程中，发生采挖上部山体坍塌，导致2人被砂土掩埋（山体坍塌的具体时间不祥）。

（二）事故现场情况

事故现场位于南华县马街镇马街村委会小庙村蚂蚁堆岭岗（水弥线K174）公路东侧土坡半坡处，南侧为水弥线公路（前往马街镇威车村委会方向），北侧为水弥线公路（前往马街镇集市方向），西侧为水弥线公路下方林地，东侧为土坡塌方处（事故发生场地），掩埋罗某某、罗某某的土堆为坐东向西的砂土土坡，中心现场位于土坡的中上部，是一个修建水弥线公路时遗留的废弃土坑。

（三）事故当事人基本情况

事故造成2人死亡。当事人为罗某某、罗某某，两人之间是亲堂弟兄关系。

1.罗某某，男，55岁，1967年10月12日出生，居民身份证号码53232419671012XXXX，住址南华县马街镇马街村委会小庙村XX号。

2.罗某某，男，53岁，1969年1月11日出生，居民身份证号码53232419690111XXXX，住址南华县马街镇马街村委会小庙村XX号。

（四）事故当事人的家庭情况

1.罗某某家3人。罗某某（已在事故中死亡）、其妻李某某，53岁。

2.罗某某家5人。罗某某（已在事故中死亡）、其妻李某某，49岁。

二、事故应急处置及善后处理情况

（一）事故应急处置情况

2022年3月10日早上，李某某（马街卫生院医生）骑摩托车沿水弥线往马街方向行驶，到马街村委会小庙村蚂蚁堆岭岗时，看见砂场里有坍塌迹象，但是不见人，路边停着一辆三轮摩托。他觉得不对劲，但是一个人又不敢去看，于是继续骑行了一段路后遇上了李某某（马街镇马街村委会小庙村民小组村民）谈起此事后，两人相约爬到坡上去看，看到有人被埋，半身露在外面，手已冰凉、没有了呼吸，经辨认是罗某某。11时53分左右，李某某打110电话报警说：“在马街镇马街加油站下面路边挖土处，有人被埋在土里，请求处理”，同时也打了120电话。接报后，马街派出所民警迅速出警核实情况，马街镇卫生院医护人员出诊准备救治，同时向马街镇政府、马街村委会有关领导报告了此事。马街镇党委、政府高度重视，及时组织镇领导、镇应急办、派出所及卫生院等相关人员，赶赴事发现场全力开展救援和应急处置工作。组织相关参与救援人员先是用锄头和铁铲刨挖，因土方量大，又调用挖机、装载机，协同作业。2022年3月10日下午1时10分左右，罗某某、罗某某相继被挖了出来，经卫生院医护人员救治诊断，两人已无生命体征。经马街镇卫生院医生诊断：死者为急性重度重型颅脑损伤、窒息、身体负荷部位的挤压伤、多器官内脏损伤至死，排除刑事案件，两家直系亲属请求不予进行尸体解剖检验，因此，具体死亡时间无法确定。当晚，两名死者遗体被运往南华县殡仪馆保存。

2022年3月10日12时50分左右，南华县应急管理局接到事故报告，局领导高度重视，在将情况报告给县政府领导和州应急管理局的同时，局长吕剑锋带领副局长张军，工作人员周国彪、窦华寿立即赶赴马街镇出事地点，参与事故的应急处置和救援工作。楚雄州应急管理局接到事故报告后，高度重视，州应急管理局副局长周绍佳和行政执法科科长刘晓明于当天晚上11时40分许，赶到马街镇指导事故应急处置工作。

（二）事故善后处理情况

事故发生后，当事人双方家属进行了协商，未达成一致意见。后经马街镇政府、马街派出所、马街司法所、马街村委会协调，双方家属协商同意后达成一致意见，由罗某某家儿子罗某某一次性赔偿给罗某某死者家属12.6万元（大写：壹拾贰万陆仟元）。2022年3月11日，两名死者进行了火化，3月12日已经下葬。

马街镇党委政府于2022年3月15日对2名死者家属进行了临时救助2000元/户，2022年3月18日为死者罗某某户仍在保山学院大数据学院20级计算机科学与技术班读书二女儿罗某某争取团委救助2000元，教育救助3000元。目前，罗某某户低保申请已提交县民政局进行审核。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）事故造成2人死亡。

（二）事故造成直接经济损失23万元。

四、事故类型

该起事故类型为坍塌事故。

五、事故的原因和性质

（一）直接原因

罗某某、罗某某，安全意识淡薄，未辨识到采挖砂土山体现状存在形成伞檐的安全风险，采挖过程中挖掘致使伞檐下部支撑山体缺失，伞檐上部和表面覆土失去支撑，形成坍塌，是造成此次事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1.马街镇马街村委会未严格按照《中共马街镇委员会马街镇人民政府关于印发<安全生产专项整治三年行动工作方案>的通知》（马发〔2020〕24号）《马街镇开展风险隐患大排查大起底大排除实施方案》（马发〔2021〕50号）要求，对辖区内安全风险隐患大起底大排查大排除和安全生产专项整治三年行动工作不认真、不细致，对辖区内群众自用采砂、采石、取土的行为安全管理不到位，对原采砂后留下的安全隐患督促整改落实不到位，导致安全风险和隐患长期存在，辖区内安全管理不到位。

2.南华县国土资源局马街国土资源所未严格按照《中共马街镇委员会马街镇人民政府关于印发<安全生产专项整治三年行动工作方案>的通知》（马发〔2020〕24号）《马街镇开展风险隐患大排查大起底大排除实施方案》（马发〔2021〕50号）要求，对安全风险隐患大起底大排查大排除工作和安全生产专项整治三年行动工作中安全风险及隐患排查不认真、不细致，未严格按照“三必须”要求对辖区内群众自用采砂、采石、取土的行为进行监管，监管职责未落到实处，对排查出的安全隐患督促整改不到位，安全隐患整改未形成闭环管理；落实行业安全监管工作职责不到位。

3.马街镇人民政府未严格按照《南华县开展风险隐患大排查大起底大排除实施方案》（南办字〔2021〕50号）要求，对安全风险隐患大起底大排查大排除工作和安全生产专项整治三年行动工作落实不到位、措施不力、投入不足；对马街镇马街村委会开展安全生产专项整治三年行动工作指导督促不认真、不严格；属地安全监管有漏洞、有盲区，履行属地安全监管职责不力。

（三）事故性质

经调查认定，南华县马街镇“3&middot;10”坍塌事故是一起非生产安全事故。

六、责任认定和对有关责任单位、责任人员的处理建议

南华县马街镇“3&middot;10”坍塌事故是一起非生产安全事故。事故

调查组在事故调查中发现马街镇人民政府和相关行业主管部门在履行属地管理和行业监管过程中，存在管理上的缺失，对辖区内的安全风险隐患排查不认真、不细致，对排查出的安全风险隐患督促整改不到位，未形成闭环管理，致使安全风险隐患长期存在，导致事故的发生。

（一）责任认定

1.罗某某、罗某某。2人私自采挖砂土，安全意识淡薄，对现场存在的风险认识不足，对南华县自然资源局马街自然资源所下发的《责令停止违法行为通知书》置若罔闻，经制止而不听劝阻，有禁不止，导致事故发生，应对此事故的发生负主要责任。

2.马街镇人民政府履行属地管理责任不到位，对安全风险隐患大起底大排查大排除工作和安全生产专项整治三年行动工作落实不到位、措施不力、投入不足；对马街镇经济发展办、马街镇马街村委会开展安全生产专项整治三年行动工作、“打非治违”工作指导督促不严格，对此事故的发生负有管理责任。

3.南华县国土资源局马街国土资源所未严格按照“管行业必须管安全,管业务必须管安全，管生产经营必须管安全”要求，对辖区内安全风险隐患排查不全面、不认真，对辖区内群众自用采砂、采石、取土的行为监管不到位、打非治违力度不够，对排查出的安全风险隐患督促整改不到位，未形成闭环管理，对此事故的发生负有监管责任。

4.马街镇马街村委会未认真履行属地管理责任，对安全风险隐患大起底大排查大排除工作和安全生产专项整治三年行动工作落实不到位，对辖区内群众采砂、采石、取土的行为安全管理不到位；对排查出的安全风险隐患督促整改不到位，对此事故的发生负有属地管理责任。

（二）处理建议

1.对责任单位的处理建议。

（1）马街镇人民政府，按照属地管理的要求，对安全风险

隐患大起底大排查大排除工作和安全生产专项整治三年行动工作落实不到位、措施不力、投入不足；依据《中共马街镇委员会马街镇人民政府关于印发<安全生产专项整治三年行动工作方案>的通知》马发〔2020〕24号文件，对马街镇经济发展办和马街镇马街村委会开展安全生产专项整治三年行动工作、“打非治违”工作指导督促不严格，履行属地管理责任不到位，建议责成马街镇人民政府向南华县人民政府作出深刻书面检查。

（2）南华县国土资源局马街国土资源所，未严格按照“管行业必须管安全,管业务必须管安全,管生产经营必须管安全”要求，对辖区内安全风险隐患排查不全面、不认真，对辖区内群众自用采砂、采石、取土的行为监管不到位、打非治违力度不够，对排查出的安全风险隐患督促整改不到位，未形成闭环管理，建议责成马街国土资源所向南华县自然资源局作出深刻书面检查。

（3）马街镇马街村委会，未认真履行属地管理责任，对安全风险隐患大起底大排查大排除工作和安全生产专项整治三年行动工作落实不到位，对辖区内群众采砂、采石、取土的行为安全管理不到位；对排查出的安全风险隐患督促整改不到位，建议责成马街镇马街村委会向马街镇人民政府作出深刻书面检查。

2.对责任人员的处理建议。

（1）罗某某、罗某某，私自掏挖砂土，安全意识淡薄，对现场存在的风险认识不足，经有关部门制止而不听劝阻，有禁不止，导致事故发生，对此事故负主要责任。因2人已在事故中死亡，根据《中华人民共和国刑事诉讼法》（第三次修正）第十六条（五）项之规定，建议免于追究责任。

（2）罗某某，中国共产党党员，马街镇马街村委会副主任，联系马街村委会小庙村，按照村委会包片管理的要求，对辖区内村民采砂、采石、取土的行为安全管理不到位，排查督促不全面、不认真。对此事故的发生负有属地管理责任。按照干部管理权限的规定，建议对其给予通报批评的问责。

（3）熊某某，中国共产党党员，马街镇马街村党总支书记、村委会主任，按照属地管理的要求，对辖区村民存在采砂、采石、取土的行为安全管理不到位，对辖区内安全风险隐患排查督促整改不全面、不认真，履行管理、监督职责不力，对此事故的发生负有属地管理责任。按照干部管理权限的规定，建议对其给予通报批评的问责。

（4）何某，南华县国土资源局马街国土资源所负责人，未严格按照“管行业必须管安全，管业务必须管安全，管生产经营必须管安全”要求，对辖区内安全风险隐患排查不全面、不认真，对辖区内群众自用采砂、采石、取土的行为监管不到位、打非治违力度不够，对排查出的安全风险隐患督促整改不到位，对排查出来的安全隐患，没有督促落实整改到位，未实现隐患闭环管理。对此事故的发生负有监管责任。按照干部管理权限的规定，建议对其给予通报批评的问责。

（5）郝某某，马街镇经济发展办负责人，按照“管行业必须管安全,管业务必须管安全，管生产经营必须管安全”要求，对辖区内安全风险隐患排查不全面、不认真，未严格按照岗位职责开展自然资源管理工作。对此事故的发生负有管理责任。按照干部管理权限的规定，建议对其给予通报批评的问责。

（6）王某，中国共产党党员，镇人民政府副镇长、马街派出所所长，联系马街镇马街村委会，对马街村委会开展安全风险隐患大起底大排查大排除工作和安全生产专项整治三年行动工作督促指导不到位，履行管理和监督职责不力。对此事故的发生负有领导责任。按照干部管理权限的规定，建议对其给予诫勉谈话的问责。

（7）杨某某，中国共产党党员，马街镇党委委员、武装部长，负责人民武装、自然资源管理等工作，分管镇国土和村镇规划建设服务中心、镇经济发展办公室；联系马街国土资源所，对安全生产“一岗双责”工作责任落实不到位，对马街镇经济发展办、马街国土资源所履行自然资源管理职责、开展“打非治违”工作督促指导不到位，履行管理和监督职责不力。对此事故的发生负有领导责任。按照干部管理权限的规定，建议对其给予诫勉谈话的问责。

七、事故教训和防范及整改措施

（一）马街镇党委、政府要深刻汲取此次事故教训，务必把安全生产摆到重要位置，统筹安全和发展，坚持人民至上、生命至上，牢固树立安全发展理念，严格落实安全生产责任制，强化安全风险防控，从根本上消除事故隐患，切实把确保人民生命安全放在第一位落到实处。一是进一步加强对安全管理工作的组织领导，定期研究解决各领域安全管理工作存在的突出问题，压紧压实属地党委政府责任、部门监管责任，督促有关部门，依法履行职责，对存在的安全风险隐患督促整改，形成闭环管理。二是举一反三，对辖区内所有群众自用等临时采砂、采石、取土点进行全方位排查，建立安全风险隐患清单，一个安全风险隐患一个整改措施，严格督促整改，加大安全投入，采取有效措施，撤除相关设施设备、设置安全警示标识、进行有效封堵；三是加大安全生产宣传教育力度，制定切实有效的管控措施，形成安全管理和监督检查长效机制，防止死灰复燃，防范此类事故再次发生，确保人民群众生命财产安全。

（二）马街镇马街村委会，应深刻汲取“3&middot;10”事故教训，认真履行管理责任，加强监督管理，对辖区内存在的群众采砂、采石安全风险隐患进行认真细致地排查，建立安全风险隐患清单，对存在的安全风险隐患督促整改，杜绝类似事故再次发生。

（三）马街镇国土资源所，应深刻汲取“3&middot;10”事故教训，严格按照“管行业必须管安全,管业务必须管安全,管生产经营必须管安全”要求认真履行监管责任，加强监督管理，积极开展好辖区内安全风险隐患大起底大排查大排除工作，对辖区内存在的临时采砂、采石、取土点，地质灾害风险隐患点，进行认真细致地排查治理，建立安全风险隐患清单，对照清单逐一制定整改措施督促整改，将整改工作落到实处，形成闭环管理，杜绝类似事故再次发生。

（四）县自然资源局要按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”和“谁主管谁负责”的原则，依法依规履行监管责任；加大与各乡镇人民政府的沟通协调，严格管理下属单位，督促依法依规依责履行自然资源领域监管职责；要积极统筹，协调好采砂、采石规划的工作，解决好工程建设需求和群众生产生活需要砂、石等材料问题，加大对自然资源管理的宣传教育和行业管理工作力度，防范类似事故再次发生，确保人民群众生命财产安全。

南华县马街镇“3&middot;10”坍塌事故调查组

2022年5月6日