南华县人民政府办公室关于印发2016年新型农村合作医疗实施方案的通知

南政办通〔2016〕1号

各乡镇人民政府，县直各部门：

《南华县2016年新型农村合作医疗实施方案》已经县人民政府同意，现印发给你们，请认真遵照执行。

南华县人民政府办公室

2016年1月13日

南华县2016年新型农村合作医疗

实施方案

　　为有效缓解我县农民群众看病贵问题，减轻农民负担，减少农民因病致贫、因病返贫情况的发生，提高农民健康水平，促进农村经济发展，维护社会稳定，构建“和谐南华”，根据省、州新型农村合作医疗（以下简称新农合）指导意见要求，在总结我县开展新农合工作经验的基础上，特制定《南华县2016年新型农村合作医疗实施方案》（以下简称“方案”）。

　　一、工作目标

　　通过调整、充实、完善新农合政策，最终引导100％的农业人口参加新农合，使农民抵御疾病风险的能力有所增强。通过不断加强县、乡、村定点医疗机构的建设和医务人员培训，提高医疗技术服务能力，逐步实现“小病不出村、常见病不出乡、大病不出县”以及医改目标的实现，使卫生资源得到充分利用。

　　二、基本原则

（一）政府组织引导，农民以家庭为单位自愿参加、整户交费，多方筹资的原则。

（二）以住院统筹为主，兼顾门诊统筹的原则。

（三）以收定支、量入为出、互助共济、逐步调整、保障适度，普遍受益、略有结余的原则。

（四）按比例补偿的原则。

（五）严格管理，民主监督，公开办事的原则。

（六）保障弱势群体的原则。

　   三、参合对象

我县辖区内的所有农业人口，只要遵守本实施方案的，以户为单位（包括本县在校生）自愿参加，于2015年12月20日以前向乡镇合管办缴纳2016年参合费用后方可办理《新型农村合作医疗证》，2016年1月1日正式启动新农合减免，一年为一周期，启动之前发生的医疗费用不予减免。规定时间过后当年不再办理中途参合手续。

　  四、基金筹集

新农合基金由参合者筹资和财政补助资金组成，年人均筹资标准不低于500元。其中：参合者每人交纳120元，中央和省级财政人均补助不低于380元。

五、基金分配与使用

　　（一）新农合基金分为：门诊统筹基金、住院统筹基金、代缴大病保险基金和风险基金四部分。风险基金按当年筹资总额的3％-5％提取，风险基金规模达到当年筹资总额的10％后不再继续提取。风险基金缴州财政专户存储。2016年新农合大病保险基金由新农合统筹基金按人均30元支付。提取风险基金和缴纳大病保险基金后，85％用于住院统筹基金，15％用于门诊统筹基金。

（二）基金使用范围：新农合医疗基金用于保障参加新农合农民的基本医疗及孕产妇住院的分娩补助。

六、补偿办法

　  （一）补偿模式：本着“以收定支、量入为出、逐步调整、保障适度、略有结余”的原则，优先考虑资金安全，兼顾医改目标的实现。门诊按比例补偿，住院按比例补偿，产妇定额补偿。

　 （二）门诊补偿：门诊补偿费用限于在县内的乡镇、村两级定点医疗机构就诊时减免。门诊减免不设起付线，乡、村两级按门诊总费用50％的比例补偿，其中中草药门诊补偿比例提高到60％。每人每年门诊补偿累计不超过500元。为鼓励中医药事业发展，中草药处方单独设定月平均处方额限价，乡、村两级月平均处方额控制在70元/人次以内。其它处方村级月平均处方额控制在35元/人次以内，乡级控制在45元/人次以内。门诊“一般诊疗费”收费标准和统筹基金支付标准按照2014年省上文件规定执行。

（三）住院补偿

1.住院起付线省级1200元，州级800元，县级500元，乡镇200元。省级住院补偿比例为50％，州级为60％、县级为80％，乡级为90％。我县兔街镇参合群众到景东县住院起付线为500元，补偿比例为65％。凡未经逐级转诊到上级医疗机构住院的医疗费用，降低15％的比例补偿。

2.持有《生育证》的参合孕产妇住院分娩，给予补偿，同时，实行限价和按病种付费，超出部分由定点医疗机构承担。县级定点医疗机构每人次1900元，乡级每人次1100元，新农合支付县级及以上定点医疗机构每人次1500元，乡级每人次700元。对有并发症、合并症的危急重症孕产妇抢救的按疾病补偿。

3.在县、乡级入院不足24小时出院的观察病人不予补偿。

4. 22种重大疾病按省上文件规定执行补偿。

5.每人每年累计住院费用补偿封顶线为15万元。

6.新农合大病补偿保险的赔付按照《楚雄州人民政府办公室关于印发楚雄州新型农村合作医疗大病保险实施方案的通知》（楚政办通〔2014〕58号）文件执行。

七、参合农民就医程序和报销程序

（一）严格执行转诊转院制度。为鼓励和引导参合农民合理就医，促进分级诊疗，在我县，对基层常见病、多发病，要求参合人员首先就近选择居住地或发病时地域所在地县级以下基层定点医疗机构（乡镇卫生院、社区卫生服务中心、村卫生所）进行诊治。对于病情需要前往县级或县外医疗机构就诊的，必须办理转诊转院审批手续。不符合转诊转院条件和未办理转诊转院审批手续，新农合降低15％的报销比例。逐级转诊转院程序：乡级转县级，县级转州级、州级转省级。即：一是县内参合农民除急诊、危重症病人外，原则上应在本辖区一级医疗机构（乡镇卫生院、龙川社区卫生服务中心）就诊，因条件限制对参合患者诊治无效或不能处置的，逐级转往县级定点医疗机构，转诊转院时由首诊住院医师按实填写《云南省新型农村合作医疗转诊转院治疗审批表》（以下简称“转诊转院审批表”），经科主任同意，报院领导签字。二是参合患者除急诊、危重症病人外，因病情需要到州级定点医疗机构就诊的，必须到县人民医院或县中医院、县妇幼保健和计划生育服务中心初诊后确因医院诊治困难需要到州级定点医治的，由县人民医院或县中医院、县妇幼保健和计划生育服务中心签批出具转诊转院审批表，5个工作日内到县合管办理审批备案手续。三是参合患者转诊到州级定点医疗机构医治后，因病情需要到省级定点医疗机构就诊的，必须由州人民医院或州中医院、州妇幼保健院在县合管办审批过的转诊转院审批表上签批转诊转院意见。四是急诊、危重症病人可先住院后5个工作日内到县合管办办理审批备案手续（办理审批手续时需要出具就诊医院开具的急诊证明）。五是在县外外出务工、暂住、探亲时因病需住院治疗的参合农民，原则上应回县内定点医院住院治疗。确因病情需要住院治疗，应通过电话等方式5个工作日内向参合所在地县合管办备案后，选择居住地的县级及以下新农合定点医疗机构就医。因病情需要转诊至州级及以上医疗机构的，应由居住地县级医疗机构出具转诊证明，并通过电话等方式5个工作日内向参合所在地县合管办登记备案。未经审批备案擅自到县外及县以上定点医疗机构住院的，降低15％的报销比例，在非定点或被暂停、取消定点资格的医疗机构住院的费用不予报销。从上级医疗机构转入下级医疗机构连续住院的不再计算下级医疗机构的住院起付线费用。

（二）参合农民持合作医疗证在县、乡定点医疗机构住院实行即时结报，减免部分由医疗机构垫付；符合转诊转院手续到州级、省级新农合定点医疗机构的参合患者住院费用实行即时结报，减免部分由医疗机构垫付。未在即时结报的新农合定点医疗机构住院的，凭住院转诊转院证明、住院医疗费收据原件、出院证、患者户口簿、身份证、医药费用汇总清单、合作医疗证等材料，意外伤害病人还需要提供病情诊断证明书、意外伤害证明、无他方责任承诺书、病历病案复印材料，回县合管办审核后进行报销补偿。

（三）同时参加商业保险的参合农民，若提供住院医疗费收据原件，按正常的补偿政策报销；若商业保险已赔偿用复印资料报销的，须商业保险机构出具证明或理赔单，并在复印件上签章确认后，商业保险机构赔偿部分视为自付费用，剩余的住院费用按住院补偿政策执行。

（四）对于既参加新农合，又参加城镇职工医疗保险或城镇居民医疗保险的农村居民参合者，如果城镇职工医疗保险或城镇居民基本医疗保险已报销的，不论是否持有住院收据原件，新农合不予补偿。

（五）参合农民在州内政府举办的县、乡新农合定点医疗机构就近住院的，视同在本县内同级医疗机构住院，并享受县内同级医疗机构的住院补偿政策。

（六）县外就诊补偿时限为出院后60天内，超过60天后才申请住院补偿的，原则上不予补偿，但确因外地就医、交通不便、报销材料不全需补充、自然灾害等特殊原因造成时间推迟时可酌情考虑延期，但最长不得超过自出院之日起90天。

八、合作医疗基金不予补偿的范围

（一）未实行住院床日分段付费制改革的定点医疗机构，超出《云南省新型农村合作医疗基本用药目录（修订版）》范围的药品费；

（二）未纳入《云南省新型农村合作医疗基本诊疗项目（试行）》的费用；

（三）不符合转诊、转院规定及未按规定办理批准手续的医疗费用；急诊或打工人员因不能办理转院手续到未经省、州、县合管办确认公布的非定点医疗机构住院产生的费用；

（四）未经物价、卫生行政部门批准的医院自定诊疗项目和自制药品，以及擅自提高收费标准所发生的一切费用；国家定价的药品，超出规定零售价格收取的费用；

（五）计划生育手术费和违反计划生育政策怀孕产生的费用；

（六）有第三者或其他赔付责任的医疗费用，因医疗事故或纠纷应由医方承担的费用；

（七）参保人员在境外和含港澳台地区发生的医疗费用；

（八）住院病人不遵医嘱拒不出院者，自医院通知出院第2天起的医疗费用；挂名住院或不符合条件住院的费用；治疗期间与病情无关的费用；处方与病情不符的药品费用；超过规定处方用药量和带药量的费用；

（九）酗酒、服毒、自杀、自残、打架斗殴、机动车（包括电瓶车、助力摩托车）自伤产生的医药费用；违法、犯罪所致伤害及被拘留、逮捕和服刑期间发生的医疗费用；

（十）非医疗性费用：如保险费、陪护费、陪客水电费、陪客床椅费、空调费、出诊费、交通费、急救车费、出生证费、营养费等杂费；

（十一）非基本医疗性费用：各类美容、整形、染发、狐臭根治，安装假肢、假牙、假眼、假发，验光配镜、助听器、助行器、拐杖、轮椅等；各种减肥、增胖、增高等项目的一切费用；各种自用的保健、理疗、磁疗、按摩、检查和治疗器械的费用；各种医疗咨询、医疗鉴定产生的费用。除小儿麻痹、先天性唇腭裂、先天性髋关节脱位、先天性心脏病以外的缺陷，未经批准的矫形、正畸产生的费用；

（十二）病人使用的一次性生活消耗品，如：尿壶、盆、桶、一次性便盆、尿垫、尿布、卫生纸、一次性鞋套、洁净袋等；

（十三）家庭病床、疗养院产生的费用；

（十四）其他新农合及新农合大病保险规定不能减免赔付的费用。

九、原我县新型农村合作医疗实施方案与本文件不相符的，以本文件为准，本文件未涉及的内容仍然继续执行。本方案由南华县新型农村合作医疗管理委员会办公室负责解释。

十、本方案于2016年1月1日正式实施。