各乡镇，县级有关部门（单位）：
《南华县紧密型县域医疗卫生共同体医疗保障资金打包付费实施方案（试行）》已经十八届县人民政府第11次常务会议审议通过，现印发给你们，请认真遵照执行。
南华县人民政府办公室
2022年9月27日
（此件公开发布）
南华县紧密型县域医疗卫生共同体医疗保障
资金打包付费实施方案（试行）
为进一步深化医药卫生体制改革，发挥医疗保障基金在医疗卫生共同体（以下简称医共体）工作推进中的杠杆作用，促进医疗资源合理配置和高效利用，有效推动“三医联动”改革，最终实现医院、医保、患者三方“共赢”局面，根据《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、国务院办公厅《关于印发深化医药卫生体制改革2022年重点工作任务的通知》（国办发〔2022〕14号）和省、州关于建设紧密型县域医共体、医疗保障资金打包付费的部署要求，制定本实施方案。
一、基本原则
（一）政府主导原则。坚持政府推动，部门协调，强化政府在政策制定、组织协调、监督管理等方面的主导作用，明确部门职责，建立健全信息共享、相互衔接、协同配合的协调联动机制，切实维护广大参保群众利益。
（二）保障基本原则。以支付方式改革为突破，通过总额预算控制，有效遏制医疗费用过快增长，促进医疗机构从费用增长向质量提升转变，使医保在保基本作用方面更加明显。
（三）激励驱动原则。实施医保资金总额预算、整体打包付费管理模式，建立和完善“资金包干、结余留用、超支自付”的激励与责任机制，着力保障参保人基本医疗需求，促进医疗资源合理使用。
（四）三医联动原则。统筹推进医疗、医保、医药改革，突出改革的系统性、整体性、协调性，实现服务提升、成本控制、资金节约目标。
（五）以人为本原则。落实深化“放管服”改革要求，医共体全面实行医疗费用审核、结算、支付“一站式”服务，“一窗口”办理。以参保人员方便、快捷、降低参保人员办事成本为根本，减少办事环节，简便办事流程，保障参保人员利益，提高参保人员满意度。
（六）保障基金安全原则。把“维护资金安全，落实民生责任”作为首要政治任务，建立打包付费资金专户，组建管理队伍，制定打包付费医保资金管理实施细则，对医疗保障资金使用情况开展检查、审核，确保医疗保障政策落实到位，压实医保基金管理责任，保障医保基金安全。
二、实施内容
南华县医疗保障资金打包付费，将州级下达我县年度城乡居民、城镇职工基本医疗保障资金支出计划总额，扣除县域内民营医院、“双通道”药店医保基金支付预算部分后，预先打包给医共体总医院，包括全县参保患者在各级各类医保定点医疗机构所接受的住院、普通门诊、慢性病、特殊病门诊等医保政策规定的医疗费用报销和家庭医生签约服务。公务员医疗补助支出费用、离休干部医疗费用、医疗照顾人员医疗费用、城镇职工个人账户、城乡居民医疗救助不列入打包付费总额预算范围内。
（一）医共体设置。全县设立一个医保资金打包付费医共体总医院，县人民医院作为医保资金打包付费医共体牵头单位，县中医医院、县妇幼保健计划生育服务中心、乡镇卫生院及村（社区）卫生室为医共体成员单位。
（二）县医保局与医共体资金结算办法。
1.资金预算。县医保局以州级下达我县的年度城乡居民、城镇职工基本医疗保障资金支出计划总额各扣除10%作为民营医院、“双通道”医保资金、药店结算资金外，90%作为医保资金打包付费总额，实施医保资金支付方式改革。
2.资金包干与责任分担。县医保局为医保资金拨付主体，医共体牵头医院要建立打包资金管理专业账户，资金实行专账管理，独立核算，专款专用。县医保局与医共体实行“超支不补、结余留用”的方式进行结算。结余资金按照“两个允许”规定使用。为避免服务不足，在确保按政策规定和医学原则提供合理医疗服务的前提下，医共体结余比例控制在打包费用总额的10%以内，结余超过10%的，按10%拨付；结余不足10%的，按实际结余拨付，结余部分下年度核定打包标准时不予扣减。医共体结余资金城乡居民医保按县、乡镇卫生院、村卫生室6:3:1的比例进行分配，超支也按6:3:1进行分担。城镇职工医保按县级医疗机构、乡镇卫生院8:2比例分配和分担。
3.资金拨付。县医保局按年度打包总额分月预拨85%的资金给医共体总医院，15%作为医疗和医保服务质量保证金，保证金根据半年和年度考核结果进行清算拨付。
（三）县医共体与成员单位的资金结算办法。
1.资金拨付。县域内参保患者在医共体成员单位发生的医疗费用报销金额，全部由医共体牵头单位按月审核、结算和拨付。医共体牵头医院将审核、结算和拨付情况书面报县医疗保险经办机构。
2.资金结算管理。根据州医保局关于医疗机构医保付费结算支付方式要求，医疗保险经办机构与县人民医院、县中医医院实行DRGs付费结算和清算；到2025年底，DRGs支付方式覆盖所有符合条件的开展住院业务的医疗机构。
（四）医共体与患者的结算办法。医共体成员单位与参保患者按医保政策及时结算。
1.县域内参保患者医疗费用结算。
（1）患者在县外就医：县域内患者在省、州和省外定点医疗机构就医，在医院直接报销医疗费用，其报销的医疗费用从医共体打包总额中扣除。未在医院直接报销的医疗费用，城乡居民患者将医保报销所需资料，提交乡镇人民政府医保经办机构，由乡镇医保经办机构进行初审后，按月到牵头医院复审后，拨付报销金额。城镇职工患者将医保报销所需资料提交医共体牵头医院审核后报销。
（2）患者在县内就医：参保患者在医共体成员单位就医，其医疗费用直接在医共体报销，报销金额在医保资金打包付费总额中核销。
2.县域外参保患者医疗费用结算。县外参保人在医共体及其成员单位就诊的，医保报销一律按照医保政策规定直接进行结算报销，医共体定期与县医保局结算，资金不计入医共体年度打包资金。
3.参保患者与定点医疗机构或医共体牵头医院的结算。参保患者在县内外定点医疗机构就医，医疗费用报销按照医保政策与定点医疗机构结算。因特殊情况无法在定点医疗机构报销结算的参保患者，由参保人到县级医保经办机构、乡镇社保经办机构或医共体申请报销，乡镇医保经办机构和医共体牵头医院仍按医保政策进行初审、复审后支付，不得以任何理由和借口损害参保群众利益。
（五）“行走的医院”费用。根据《医疗机构检查检验结果互认管理办法》规定，“行走的医院”村医一体化管理发生的符合医保政策规定的费用纳入医共体打包资金支付。
（六）资金运行分析管理。医共体牵头医院要对打包资金运行情况进行分析，掌握病人流向、资金流向、资金运行风险、资金管理存在问题，针对存在问题制定严格有效的改进及解决措施，每季度将基金运行分析情况上报县医保局。
三、年度考核
按照“综合考核、激励约束、风险共担”原则，借助单病种管理、疾病诊断相关分类（DRGs）等多种支付方式，建立与改革相适应的考核机制，促进结余资金使用合理化、科学化、规范化，按照“提升质量、倾斜基层”原则，设置医保基金管理使用情况、政策落实情况、管理效率、患者满意度等考核指标，有效防止医疗机构推诿拒收患者、分解和转嫁医疗费用增加个人负担、降低服务标准和质量、牵头单位虹吸基层医疗资源等问题，考核结果作为保证金拨付的主要依据。对医共体医保资金打包付费考核按照《楚雄州县域内医共体医疗保障资金打包付费考核实施方案（试行）》（楚医保〔2020〕52号）执行，落实多部门联动考核机制，考核结果报州医保局、州卫生健康委、州财政局备案，并向医共体通报。
四、保障措施
（一）提升基层服务能力。医共体牵头单位通过绩效管理和技术指导，合理统筹打包资金，提升乡镇卫生院和村卫生室服务能力，织密医疗服务网底。结合家庭医生签约和基本公共卫生服务，强化慢病管理和健康服务，做实家庭医生签约工作，以家庭医生签约服务为依托，实现参保人员选择家庭医生签约服务团队、选择医疗机构、选择医共体就诊。
（二）保障参保人权益。切实保障参保人基本医疗需求，不折不扣落实各项医疗保障政策，兑现保障待遇，确保参保人待遇水平不降低。对参保人员因在外地务工、异地安置及转诊转院、异地突发疾病等情况在医共体外医保协议定点医疗机构就医产生的医疗费用，按照政策规定实行即时结算或事后手工报销，及时兑现有关待遇，切实维护参保人权益。医共体要进一步加大国家谈判药品在医共体医疗机构落地使用，牵头医院要督促医疗机构落实国家谈判药品医保政策，按照《云南省医疗保障局办公室关于印发2020年云南省医疗保障普法依法治理工作要点的通知》（云医保〔2020〕37号）文件规定，使用谈判药品（门诊、住院）医保资金不纳入药品费占比考核。
（三）强化基金监管。县医保局要不断完善医保基金监督管理机制，加强对定点医疗机构医疗服务行为的监管，对欺诈骗保保持高压态势，严肃查处欺诈骗保行为，构成犯罪的移送司法机关依法处理，确保基金安全。医共体及成员单位要高度重视，牵头单位法人为第一责任人，制定工作方案，压实工作责任，做好各单位医保基金运行系统运行统筹协调，加强基金管理，及时解决或上报执行中存在困难和问题。各乡（镇）卫生院要制定工作方案，加强对乡村医生的管理。
（四）提升健康素养水平。要加大打包付费政策的正面宣传解读，加强舆情监测分析，争取广大群众和社会各界的理解和支持。要着力抓好健康教育与健康促进工作，从人文、科学、经济等就医用药理念入手，教育群众，深刻认识滥用药、滥治疗、滥保健的危害，提高全民健康素养和健康水平。
（五）健全激励约束机制。医共体内部要建立自我约束及自我控费机制。建立科学的激励和约束机制，在确保医疗水平不降低、服务质量有保障的前提下，强化定点医疗机构内部管控，提高医院服务参保患者、执行医保政策和控制医疗费用的积极性和主动性，有效控制医疗费用不合理增长。
（六）强化考核监督。县医保经办机构要制定考核办法，对医共体各项指标进行严格考核，考核结果与结余留用金额挂钩，督促定点医疗机构严格执行医保政策规定，规范医疗服务行为，促进定点医疗机构健康发展，保障医保支付方式改革取得实效。开展以医共体为单位集中采购药品不能对楚雄州已遴选出来的基层医疗卫生机构药品配送企业再遴选，不能打乱全省药品配送工作安排。
滇公网安备53232402000313号 
