南华县违法违规使用医保基金典型案例（2025年第二期）

李某某违规报销医保基金案

南华县医疗保障局在监管核查中发现，城乡居民参保人李某某在进行某房屋装修时意外受伤，在住院治疗过程中，隐瞒受伤事实，出院结算时违规报销了因工伤产生的应由第三人负担的医保基金7633.41元。依据《中华人民共和国社会保险法》第三十条规定：应当由第三人负担的医疗费用不纳入基本医疗保险支付范围。南华县医疗保障局做出如下处理：1.责令当事人改正上述违法行为，对当事人进行批评教育；2.追回违规报销的医保基金7633.41元；3.将该案件线索移交公安部门。

慕某某违规报销医保基金案

南华县医疗保障局在监管核查中发现，城乡居民参保人慕某某在工地操作吊车中意外受伤，在住院治疗过程中，隐瞒受伤事实，出院结算时违规报销了因工伤产生的应由第三人负担的医保基金1348.42元。依据《中华人民共和国社会保险法》第三十条规定：应当由第三人负担的医疗费用不纳入基本医疗保险支付范围。南华县医疗保障局做出如下处理：1.责令当事人改正上述违法行为，对当事人进行批评教育；2.追回违规报销的医保基金1348.42元。

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南华县医疗保障局

2025年6月5日