参保人李某某存在第三方责任违规报销医保基金典型案例

2022年11月20日，李某某在参与“某工程服务有限公司”的房屋装修中导致右眼受伤，后隐瞒真实受伤原因以及存在第三方责任的实情，先后三次住院治疗违规报销医保基金7633.41元。2025年2月，南华县人民检察院在履行公益诉讼案件过程中发现了李某某违规报销医保基金的行为并将相关线索移送南华县医疗保障局。2026年8月25日，南华县医疗保障局在前期已追回李某某违规使用的医保基金7633.41元的基础上，对李某某涉嫌构成医保基金违法违规的行为开展行政处罚立案调查，依据《中华人民共和国行政处罚法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《云南省医疗保障行政处罚裁量基准规则（修订版）》相关规定，于2026年10月30日对李某某作出行政处罚决定：1.处造成医保基金损失7633.41元1倍的罚款7633.41元；2.暂停医疗费用联网结算12个月。县医保局还对李某某开展了批评教育、政策宣传，责令其作出书面检讨，开展自我警示教育，承诺严格遵守医保法律法规。

目前损失的医保基金已经全部退回（2025年2月26日已退回），行政罚款已经全部上缴。

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南华县医疗保障局

2026年11月9日