南华县医疗保障局对南华县人民医院的行政处罚决定书

文号：南医保处字〔2025〕第 01号

当事人：南华县人民医院

违法事实：2025年4月21日至2025年4月23日，楚雄州医疗保障局基金监管专项检查组于2025年4月21日至2025年4月23日，对你单位规范性使用医保基金情况进行检查，检查发现南华县人民医院涉嫌未规范使用医保基金问题。楚雄州医疗保障局基金监管专项检查组把案件线索移交南华县医疗保障局进行调查。2025年5月16日，南华县医疗保障局对南华县人民医院涉嫌违法违规使用医保基金行为予以立案调查。调查查明，南华县人民医院存在如下违法行为：超标准收费、超医保支付政策范围、串换收费、分解收费、重复收费、违反诊疗规范过度检查、违反诊疗规范超量开药、DRGs八个方面54个问题，涉嫌违规金额共计712237.42元。经核查，实际违规金额660654.42元。

处罚依据：由于南华县人民医院上述行为违反了依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第二项、 第三项、第四项、 第六项：“定点医疗机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；据不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：（二）违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；（三）重复收费，超标准收费、分解项目收费；（四）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；（六）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算”的规定。

处罚决定：南华县医疗保障局责令南华县人民医院改正违法行为，由县医疗保障局主要领导对医院主要负责人、分管领导、医保办负责人进行约谈；责令南华县人民医院退回违规医保基金损失本金517045.71元，处造成医保基金损失517045.71元1.3倍672159.42元罚款。

南华县医疗保障局（公章）

2025年7月15日