关于对县第十八届人民代表大会第二次会议第197号建议的复函

关于对县第十八届人民代表大会第二次会议第197号建议的复函

孔兴贵、殷卫华、王兆松、董启栋、窦文达、周忠才、起开寿、鲁丽琼、谢秀开、周乾慧、罗银香代表：

你们在县第十八届人民代表大会第二次会议期间提出《关于提高农村居民门诊报销限额议案》，经大会主席团审议，交由我局办理，现将办理情况作如下答复：

我局对议案办理高度重视，成立了领导小组，以局党政主要领导为组长，分管领导亲自抓、相关职能股室配合的工作格局，认真核实相关政策依据，做好督促落实。议案提到60岁以上老年人门诊报销额度为500元，不能满足门诊报销个人需求，建议提高60岁以上人群的门诊报销额度。根据2023年1月1日起施行的《楚雄彝族自治州城乡居民医疗保险实施办法》，城乡居民参保人可以享受门诊待遇如下:一是在实施药品零差率销售的一级及以下医保协议定点医疗机构（含村卫生室、社区卫生服务站等，下同）就医发生的普通门诊医疗费用，基本医疗保险基金支付比例为50%；二是在实施药品零差率销售的二级医保协议定点医疗机构就医发生的普通门诊医疗费用，基本医疗保险基金支付比例为25%；三是使用中彝药（不含中成药）和中彝医适宜技术发生的费用，基本医疗保险基金支付比例提高10个百分点；四是一个自然年度内个人门诊医疗费用基本医疗保险基金最高支付限额为500元；五是对未纳入慢性病门诊保障范围，需要服用降血压、降血糖药物的“两病”参保患者，使用集中带量采购“两病”药品的，村级卫生室报销比例为90%，乡镇卫生院（社区卫生服务中心）报销比例为85%，县市二级公立医院报销比例为75%；使用集中带量采购以外“两病”药品的村卫生室报销比例为60%，乡镇卫生院（社区卫生服务中心）报销比例为55%，县市二级公立医院报销比例为50%。高血压年度最高支付限额为600元，糖尿病年度最高支付限额为660元，“两病”并发的年度最高支付限额为720元，年度最高支付限额与普通门诊合并计算；六是门诊慢性病不设起付标准，基本医疗保险基金支付比例为60%，单病种基金年度支付限额为2000元，每增加一个病种增500元，年度最高支付限额总额不超过3000元，与住院年度最高支付限额分别计算。

从政策中可以看出，医保政策制定是以公平普惠为原则，普通门诊限额500元是根据医保基金的承受能力和筹资标准及就诊人次、医药费用增长等综合因素测算的，既要保障医保基金可持续，又要惠及更多的门诊就诊患者人人享有医保改革成果，激发参加城乡居民医保的积极性，门诊限额已经由2019年每人400元增加到500元；老年人多数患有高血压、糖尿病等基础性疾病，可以享受“两病”门诊用药保障政策，高血压年度最高支付限额为600元，糖尿病年度最高支付限额为660元，“两病”并发的年度最高支付限额为720元，使用集中带量采购“两病”药品的，村级卫生室报销比例为90%，增加的限额满足高血压、糖尿病患者的门诊用药；患有活动性结核病、支气管扩张、支气管哮喘、慢性病等25病种的慢性病患者，可享受慢性病待遇，即单病种基金年度支付限额为2000元，每增加一个病种增500元，年度最高支付限额总额不超过3000元，与住院年度最高支付限额分别计算。

衷心感谢你们对医疗保障工作的关心、理解和支持，我们坚信，在县委、县政府的正确领导下，在各位代表和全县广大参保群众的共同努力下，我县居民医保政策会更加规范惠民。

南华县医疗保障局

2023年7月28日