南华县医疗保障局机构职能

一、基本信息

单位名称：南华县医疗保障局

单位负责人：何丕芬

电话（传真）：0878-7221859

办公地址：南华县龙川镇华强路109号

电子邮箱：nhylbzj@163.com

邮政编码：675200

办公时间：每周一至周五（法定节假日除外）8:00-12:00 14:30-18:00

二、机构设置

2019年3月12日,南华县医疗保障局于正式挂牌成立，作为县人民政府工作部门。按照三定方案规定，县医疗保障局核定行政编制3名，领导班子一正两副，内设4个股室，即：办公室、规划财务和法规股、医药服务和价格管理股、基金监管股；下属公益一类副科级事业单位南华县医疗保险中心，核定事业编制14名，其中，主任1名（副科级），内设综合信息股、费用审核稽核股、基金管理结算股3个股室；下属财政全额拨款股所级公益一类事业机构南华县医疗保障基金运行检测评估和药械耗材采购管理中心为，核定事业编制2名。

（一）南华县医疗保障局主要职能职责

建立完善统一的城乡居民基本医疗保险制度和大病保险制度，深化医疗、医保、医药“三医”联动改革，不断提高医疗保障水平。承担原县人力资源和社会保障局的城镇职工和城乡居民基本医疗保险、生育保险职责，县发展改革局的药品和医疗服务价格管理职责，县民政局的医疗救助职责，县卫健局药品和医用耗材的招标采购职责。主要是抓好三道防线：即基本医疗保险、大病医疗保险、医疗救助；做好三大险种：即城镇职工医疗保险、城乡居民医疗保险、生育保险。

1.贯彻落实党中央、省委、州委、县委关于医疗保障工作的方针政策和决策部署，在履行职责过程中坚持和加强党对医疗保障工作的集中统一领导。

2.贯彻执行上级有关医疗保险、生育保险、医疗救助等医疗保障制度的政策、规划和标准并组织实施。

3.组织制定并实施医疗保障基金监督管理办法，建立健全医疗保障基金管理制度和安全防控机制，推进医疗保障基金支付方式改革。

4.执行医疗保障筹资和待遇政策，完善动态调整和区域调剂平衡机制，统筹城乡医疗保障待遇标准，建立健全与筹资水平相适应的待遇调整机制；实施长期护理保险、生育保险制度改革方案。

5.依据上级授权，组织制定城乡统一的药品、医用耗材、医疗服务项目、医疗服务设施等医保目录和支付标准。建立动态调整机制。

6.依据上级授权，组织制定药品、医用耗材价格和医疗服务项目、医疗服务设施收费标准，建立医保支付医药服务价格合理确定和动态调整机制，推动建立市场主导的社会医药服务价格形成机制，建立价格信息监测和信息发布制度。

7.依据上级授权，制定药品和医用耗材的招标采购政策并监督实施，推进药品、医用耗材招标采购平台建设。

8.制定定点医药机构协议和支付管理办法并组织实施，建立健全医疗保障信用评价体系和信息披露制度，监督管理纳入医保范围内的医疗服务行为和医疗费用，依法查处医疗保障领域违法违规行为。

9.负责医疗保障经办管理、公共服务体系和信息化建设；组织制定和完善异地就医管理和费用结算政策；建立健全医疗保障关系转移接续制度:开展医疗保障领域对外合作交流。

10.完成县委、县政府交办的其他任务。

11.职能转变。南华县医疗保障局应完善统一的城乡居民基本医疗保险制度和大病保险制度，建立健全覆盖全民、城乡统筹的多层次医疗保障体系，不断提高医疗保障水平，确保医保资金合理使用、安全可控，推进医疗、医保、医药“三医联动”改革，更好保障人民群众就医需求、减轻医药费用负担。

内设机构主要职能职责：

1.办公室。负责机关日常运转工作。负责机关及直属单位的党群工作:承担安全、文书档案、保密、信访、宣传、督查、政务公开、政策研究和对外合作交流等工作；承担机关和直属单位的干部人事、机构编制、工资、教育培训、队伍建设等工作；负责离退休干部工作；组织协调医疗保障监督管理方面重大事故的应急处置和调查处理工作；承担扶贫挂钩联系点工作和医疗保障扶贫工作；指导医保窗口作风建设等工作。

2.规划财务和法规股。组织拟订医疗保障工作规划；负责医疗保障基金的管理和核算，承担机关和直属单位预决算、关财务、资产管理、内部审计工作；承担医疗保障信息的统计分析工作，推进医疗保障信息化、标准化建设；承担规范性文件的合法性审查工作，承担行政复议、行政应诉等工作；组织开展有关法治宣传教育工作；组织定点医药机构准入、考核、等级评定及服务协议签订工作；执行医疗保障筹资和待遇政策，统筹城乡医疗保障待遇标准，推进多层次医疗保障体系建设，建立健全医疗保障关系转移接续制度:执行生育保险、大病保险、长期护理保险制度改革方案并组织实施。

3.医药服务和价格管理股。组织实施城乡统一的药品、医用耗材、医疗服务项目、医疗服务设施等医保目录和支付标准；拟订药品、医用耗材价格和医疗服务项目、医疗服务设施收费等政策并组织实施，建立价格信息监测和信息发布制度；执行药品、医用耗材的招标采购、配送及结算管理政策并监督实施，推进招标采购平台建设；拟订定点医药机构医保协议和支付管理；执行异地就医管理办法和结算政策；组织推进医保支付方式改革；组织开展药品、医用耗材、医疗技术的经济性评价。

4.基金监管股。拟订医疗保障基金监督管理办法并组织实施；建立健全医疗保障基金安全防控机制，建立健全医疗保障信用评价体系和信息披露制度；监督管理纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用，规范医保经办业务，依法查处医疗保障领域违法违规行为。

（二）南华县医疗保险中心主要职能职责

1.城镇职工、城乡居民参保管理及医保系统运行业务，档案管理，信息维护，跨省异地就医备案；

2.财务管理，稽核、基金征缴、扩面及各项基金的预算决算工作；

3.“两定”机构费用的审核、决算、拨付、统计工作；

4.城镇职工基本医疗保险、离退休干部医药费用收支业务；

5.做好城镇职工、城乡居民参保人员日常转诊转院审批、特殊疾病门诊待遇、慢性病门诊待遇审批、特殊医用耗材审批、异地安置审批、非自然疾病住院审批、离退休人员住院（门诊）医疗费用审批及零星报销工作；

6.负责城乡居民医疗救助、生育保险工作；

7.负责完成上级交办的其他工作。

内设机构主要职能职责：

（三）南华县医疗保障基金运行监测评估和药械耗材采购管理中心主要职能职责

根据《中共南华县委机构编制委员会关于理顺药品和医用耗材招标采购机构和人员编制的通知》（南编发〔2020〕24号）精神，原南华县药械采购管理中心承担的主要工作职责是：负责指导辖区内公立医疗机构药品以及县乡村医疗机构医疗器械、医用耗材在统一规范的采购流程内采供；指导公立医疗机构严格执行药品网上集中采购政策，依托云南省药品采购中心采购平台采购药品和高值医用耗材，医疗器械和普通医用耗材通过招(跟)标采购；指导医疗机构与中标配送企业签订《医疗卫生机构医药产品廉洁购销合同》并落实，实行阳光采购；规范全县医疗机构药品、医疗器械和医用耗材采供行为，将药品、医疗器械和医用耗材的采供及管理使用情况纳入医疗机构目标管理和绩效考核体系，实时监控购销行为；配合有关部门开展对药品质量安全和价格执行情况的监督检查，规范价格行为，保护患者合法权益；完成上级交办的其他工作。2022年12月19日，南华县药械耗材采购管理中心更名为南华县医疗保障基金运行检测评估和药械耗材采购管理中心后，在原承担药械采购管理职责的基础上，增加负责全县医疗保障数据信息系统建设、运维、信息资源开发、数据监测、统计分析及安全评估，协助调查核实危害医保基金安全的违法违规行为等职责。

三、领导分工

祝应兴（党组书记）同志：主持县医疗保障局党组、机关党支部全面工作。

联系马街镇、兔街镇工作。

何丕芬（局长）同志：主持县医疗保障局行政全面工作，负责县打击欺诈骗保联席会议办公室工作。

分管县医疗保险中心，联系红土坡镇、五顶山乡工作。

许琼英（党组成员、县医疗保险中心主任）同志：协助党组书记、局长工作。主持县医疗保险中心全面工作，负责医保业务经办、医保窗口作风建设、参保扩面、信息化建设、医保电子凭证推广应用、医疗费用审核和结算、医疗保险基金收支核算，稽核、统计、医疗救助、生育保险，营商环境，社会信用体系建设。完成党组交办的其他工作。

分管综合信息股、费用审核稽核股、基金管理结算股。对应州医疗保险中心工作，联系龙川镇、雨露乡工作。

陈菊（党组成员、副局长）同志：协助党组书记、局长工作。负责局机关党的建设、党风廉政建设、纪检监察、意识形态、组织人事、宣传思想，统一战线、民族宗教、老干老龄、工青妇、残联，机关效能革命、作风革命，生物医药大健康产业发展，支付方式改革，待遇保障，药品耗材招采、药品配送管理、医药服务价格管理、定点医药机构管理，综治安全，信访和四项制度、禁毒防艾，机关党支部事务统筹工作。完成党组交办的其他工作。

分管医药服务和价格管理股、医疗保障基金运行监测评估和药械耗材采购管理中心、机关工会。

对应州医保局医药服务和价格管理科、待遇保障科、基金运行监测评估和药品招标采购管理中心、机关党总支。

联系沙桥镇、五街镇工作。

杨妮娜（副局长）同志：协助局长工作。负责医改，行政执法，基金监管、基金财务、机关财务，基金运行监测评估，待遇保障，巩固医疗保障脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接、定点帮扶，法治政府建设，依法治县，普法宣传，人大代表建议和政协委员提案办理，“干在实处，走在前列”大比拼工作，项目投资、招商引资，文明创建、爱国卫生、河长制街长制、疫情防控等工作。完成党组交办的其他工作。

分管规划财务和法规股、基金监管股和医疗保障基金运行监测评估工作。

对应州医保局规划财务和法规科、基金监管科、待遇保障科。

联系县医改办。联系一街乡、罗武庄乡工作。

领导班子成员的工作既有明确分工，又强调协作配合，为确保特殊情况下各项工作正常有序推进，工作分工实行AB角制度。即：AB角领导一方外出公务或休假期间，其所分管的工作交由另一方负责。具体为：祝应兴—何丕芬、陈菊—杨妮娜、陈菊—许琼英、杨妮娜—许琼英。主要领导外出期间，由委托的班子成员主持工作。