南华县医保局五措并举推动营商环境大提升

南华县医疗保障局结合“我为群众办实事”实践活动，充分认清“人人、事事、处处都是营商环境”释放的强烈信号，全面加强医保队伍的作风建设。发挥医保职能，深化“放管服”改革，及时推出五项措施，推动全县营商环境服务大提升。

一、推行综合柜员制，做实医保服务便捷度

2022年4月县医保局进驻县政务服务中心医保业务实行窗口集中办理，全面推行综合柜员制服务新模式，提供“一窗口通办、一站式服务”，将参保登记、转诊转院、异地备案等23项业务集中到窗口，实行“一窗式”办理，同时县内19家定点医疗机构、128个村卫生室、58家药店以流程精简、方式高效、结果满意的办事标准来服务群众，通过电话、传真、微信办理医保业务达12945件，办理率达81%，解决了人民群众的急难愁盼问题，使广大参保群众真正感受到医保经办服务的便捷性和便民度，不断增强在医保领域的获得感和幸福感。

二、落实惠企利民政策，减轻群众和企业重度

把“用心用情做好企业服务，持续优化营商环境”作为头等大事来抓、来做，将医保定点准入工作提质增效，切实促进医药行业营商环境更优更好。过去医保定点准入管理，采取定期、集中受理模式，周期长、程序复杂。为更好地便民惠企，根据《楚雄州2021年扩大医疗保险特殊慢性病门诊线上线下一体化购药试点工作方案》及《关于受理医疗保险门诊特殊病慢性病购药试点药店申报的公告》要求，将原来繁杂的流程和资料进行了大幅精简。按准入标准新纳入协议定点管理药店6家。在抓好原1家特慢病试点药店的基础上，2021年10月份向上申报新纳入1家，截至目前，县内共有19家医疗机、128个村卫生室、64家药店成为定点医疗机、其中，有2家特慢病试点药店。分布在县城新老区及各乡镇，能够满足群众小病不出村，大病不出县的就医购药需求。

三、转变各项作风，提升医保服务的温度

一是通过开展“走流程”活动，领导班子带头抓、亲自抓，一级带着一级干，走进县行政服务中心医保服务窗口、医药机构、以办事群众身份“沉浸式”体验各项医保经办流程，亲身感受医保经办业务各个环节的顺畅性和便捷度，耐心倾听、认真记录每个问题和诉求，仔细了解有关情况，逐个提出解决办法，既立足眼前、解决医药机构及参保群众急难愁盼的具体问题，又着眼长远、完善解决问题的体制机制。对群众满意度、政策落实、队伍建设等情况进行深入了解、全面梳理业务办理过程中存在的问题。二是把加强作风建设和政风行风建设与创建优质服务窗口活动紧密结合起来，在服务窗口实行“四多四让”和“五个一”便民服务。“四多四让”即：多讲一句话，让参保人员少跑一趟路；多一点微笑，让参保人员感到一片温暖；多一次查对，让参保人员少一份麻烦；多解释一些业务，让参保人员少一些疑虑。“五个一”即：一张笑脸、一声问候、一把椅子、一颗真心、一声再见。接待群众时使用文明用语，做到来有礼貌迎声，走有文明送语。

四、拓宽医保服务事项，全力提升医保服务广度

结合新形势医保工作的新要求，下功夫抓实智慧医保建设，全力提高医保为民服务效能。一是加快医保网络信息化建设。认真做好“两定”医疗机构15项医保信息业务编码维护，成功对2个医保系统单位、22名医保系统人员，147家定点医疗机构、427名医保医师、457名医保护士及52家定点药店、57名药师代码进行了维护。完成了全县18家定点医疗机构、52家定点药店的系统改造医保结算清单。智慧医保系统与全州同步实现了如期上线目标。二是抓实线上线下协同办，为民办事方便更快捷。以转诊、转院网上办、指尖办为抓手，以即时办、异地办为模式，通过电话、传真、微信等媒介，使群众不跑腿、不出门就能办理相关业务。三是精减服务材料。把涉及职工生育及计划生育待遇报销、基本医疗保险异地就医登记备案、基本医疗保险协议定点医疗机构、药品经营单位服务协议管理、医疗费用报销五个事项由原来的证明事项执行为承诺制，极大地方便了群众。四是认真落实城乡居民“两病”门诊用药待遇保障。按要求把降血压、降血糖药品纳入门诊报销，极大减轻了城乡居民高血压糖尿病门诊用药费用负担。五是有序把艾滋病、新冠肺炎后续康复治疗纳入特慢病门诊病种范畴。六是扩大普通门诊费跨省直接结算医疗机构范围，着力缓解异地就医报销难问题。在实现县人民医院普通门诊费跨省直接结算的基础上，进一步扩大普通门诊费跨省直接结算医疗机构范围。2021年6月，已将南华中医医院、南华县妇幼保健计划生育服务中心拟纳入跨省异地结算定点医疗机构的名单。对于高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗等5个群众需求大、各地普遍开展的门诊慢特病，在省州医保局的统筹领导下探索相关治疗费用跨省直接结算。

五、规范医保基金监管及政策宣传，推动医保法治环境能见度

一是加强政策宣传引导及典型案件通报，普及《医疗保障基金使用监督管理条例》和有关医疗保障政策和规章制度，认真梳理已查实办结的欺诈骗保典型案例，在报刊媒体和医保部门相关网站、微信公众号上公开曝光典型案例1期，对县级6家定点医疗机构及部分定点零售药店开展宣讲活动2个场次，参与活动400余人次，发放医保政策宣传手册500余份，进一步强化打击欺诈骗保的震慑作用，切实提高群众对医保政策的知晓率和满意度。二是认真贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》，依法行政，推进医保法治建设。标本兼治，综合监管，依法依规严厉打击虚传诊疗项目和药品耗材、违规转嫁费用、违规结算医保费用、超范围使用药品耗材和诱导住院、虚开费用单据、过度诊疗等违反医保服务协议和欺诈骗保行为。创新监管方式，实行联合惩戒，建立举报投诉、奖励机制，畅通举报投诉途径，落实日常监管和专项检查制度。处理好严与宽、硬与软的辩证关系，做到严有据、宽有边、硬有度、软有界，把医保基金管住、管好、管到位。推动医保法治环境能见度的。切实守好、用好群众“救命钱、保命钱”，逐步实现患者得实惠，医院得发展，医保基金得控制的“三赢”目标。

下一步工作中，县医保局将不断夯实工作责任，把优化营商环境工作做实做细，切实解决群众参保当中的堵点、难点问题，不断提升群众的获得感和幸福感。