根据《国家医疗保障局关于做好2022年医疗保障基金监管工作的通知》（医保函〔2022〕1号）和《云南省医疗保障局关于做好2022年医疗保障基金监管工作的通知》（云医保〔2022〕17号）精神，结合2022年国家医保基金飞行检查发现的问题，为举一反三，防微杜渐，有效维护医保基金安全，规范医药服务行为，南华县医疗保障局按照要求组织定点医药机构开展违法违规使用医保基金问题自查自纠工作，现将在自查自纠工作中发现的2起典型欺诈骗保通报如下：
一、南华玛俐娅妇科医院虚构项目费用违规使用医保资金案。
2022年9月，在开展违法违规使用医保基金问题自查自纠工作中发现，2022年3月至7月期间南华玛俐娅妇科医院将“细菌性阴道病（BV）”F70000010639项目对照为医保诊疗项目“阴道分沁物检查”002501040140000-250104014上传医保结算，涉及15人次300元，其中：超限价患者自付225元，医保结算75元。南华县医疗保障部门依据《中华人民共和国社会保险法》《实施〈中华人民共和国社会保险法〉若干规定》《楚雄州医疗保险服定点医疗机构务协议》作出如下处理：1.追回南华玛俐娅妇科医院违规所得医保资金75.00元；2.责令医院清退多收患者费用225.00元。目前，该院违法所得医保资金300.00元已全部追回，多收患者费用225.00元已清退。
二、参保人员窦某某冒名结算医保基金案
患者窦某某于2022年08月08日携带南华县中医院胸部CT报告单与其母亲（李某某）到南华县人民医院结核门诊就诊，首诊医师询问病史后建议住院治疗，住院期间反复要求患者提供身份证复印件，患者多次推脱不予提供身份证复印件，于2022年8月23日出院，经乡村医生在慢病随访中发现住院患者与实际患者不符，南华县人民医院于2022年8月31日电话通知住院患者本人，并对其进行医保基金政策宣传和告知，要求主动退回医保结算报销资金，窦某某积极配合，并于2022年9月1日到南华县人民医院结算办重新结算，退回医保报销金4314.64元。
依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第十七条第一款、《中华人民共和国行政处罚法》第五十七条第二款规定、《云南省医疗保障行政处罚裁量基准规则》第五条第一款、第六条第三款规定。鉴于违法行为轻微并及时配合改正，未造成严重后果，在医保行政部门介入行政调查时予以及时作出改正，并将涉及医保资金积极主动退回了，换回基金损失，但其行为已构成了个人欺诈骗取医疗保障基金的行为，医疗保障行政部门于2022年9月27日对穿窦某某及其家人进行批评教育，宣讲医保政策规定，予以警示参保人员应当持本人医疗保障凭证就医、购药，并主动出示接受查验，同时应当妥善保管本人医疗保障凭证，防止他人冒名使用。
南华县医疗保障局
2022年10月28日
滇公网安备53232402000313号 
