南华县医疗保障局医保基金监管典型案例通报（2022年第1期）

南华县医疗保障局医保基金监管典型案例通报（2022年第1期）

2019年以来，楚雄县医疗保障局先后开展了打击欺诈骗保专项治理、扶贫领域费用全面核查、集中宣传月和专项行动月等一系列活动，充分运用医保智能监控、现场核查、交叉检查、飞行检查等方式，实现了全县医保协议定点医药机构监督检查全覆盖，追回医保基金475.94万元。现将医保领域6起欺诈骗保典型案例通报如下：

1.南华县骨伤科医院违规重复收取“C—反应蛋白测定（免疫学法）”

2021年9月南华县医疗保险管理局于在日常费用监督检查发现南华骨科医院存在“同一天违规重复上传C—反应蛋白测定（免疫学法）项目费用并将上传费用纳入医保结算”。

经调查核实，在2018年1月1日至2021年8月31日期间存在将”C—反应蛋白测定（免疫学法）”项目重复收费上传医保结算涉及违规金额4387人次金额88740.00元（其中：在日常审核期间已作处理4652.57元，实际违规金额39717.43元）；发生在2021年5月1日以后的560人次11840.00元，涉及违规费用合计296人次5920元。

南华县医疗保障局根据《云南省非营利性医疗服务价格（试行）》（云发改收费〔2005〕556号），《楚雄州医疗保险定点医药机构服务协议管理办法》，《服务协议（住院）》第七十七条、《服务协议（门诊）》第六十六条、《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条的规定作出如下处理。1.责令退回损失的医疗保险基金39717.43元；2.处造成损失金额（2021年5月1日以后发生的违规费用）1倍5920‬‬元罚款。3.约谈医院负责人，并进行限期整改。

2.南华县人民医院违规结算“中药封包治疗”项目串换收费案

2021年10月楚雄州医疗保障局移交南华县人民医院违规结算“中药封包治疗”项目疑点问题。

经调查核实，南华县人民医院在2020年01月01日至2021年9月30日存在将不符合“中药封包治疗（特大）”项目收费的患者使用“中药封包治疗（特大）”项目进行收费。收费共发生4241人次，数量29354次，金额1144806.00元，违规费用金额207501.00元；2021年5月1日以后按“中药封包治疗（特大）”收费发生费用597人3749次总费用146211.00元，违规费用5517.00元。

南华县医疗保障局《云南省非营利性医疗服务价格（试行）》（云发改收费〔2005〕556号），《楚雄州医疗保险定点医药机构服务协议管理办法》，《服务协议（住院）》第七十七条 、《服务协议（门诊）》第六十六条、《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条的规定作出如下处理。1.责令退回损失的医疗保险基金207501元；2.处造成损失金额（2021年5月1日以后发生的违规费用）1倍5517.00元罚款。3.约谈医院负责人，并进行限期整改。

目前，该院违法所得医保资金已全部追回。

3.南华玛俐娅妇科医院虚构费用违规使用医保资金案

2021年10月，经南华县医疗保障局调查，2021年9月，南华玛俐娅妇科医院未及时为出院患者办理费用结算，并多记住院费用1732.94元，违规使用医保资金1473.00元。南华县医疗保障部门依据《中华人民共和国社会保险法》《实施〈中华人民共和国社会保险法〉若干规定》《楚雄州医疗保险服定点医疗机构务协议》作出如下处理：1.追回南华玛俐娅妇科医院违规所得医保资金1473.00元；2.责令医院清退多收患者费用259.94元。目前，该院违法所得医保资金1473.00元已全部追回，多收患者费用259.94元已清退。

4.马街中心卫生院超标准收费案

根据《南华县市场监督管理局行政处罚告知书》（南市监罚告〔2021〕197号），南华县市场监督管理局在开展医疗服务价格检查时发现问题线索。

经调查核实，南华县马街中心卫生院2020年1月至2021年10月20日期间，在门诊输液时，输液椅2元/次收费标准都按照输液床3元/次收费标准收取，多向输液人员收取1元/次费用，共5648人，多收金额5648元。南华县马街中心卫生院多向输液人员收取1元/次费用，共5648人，多收金额5648元，导致医保基金多支付2824元。

根据《楚雄州医疗保险定点医药机构协议管理规定》、《楚雄州医疗保险定点医疗机构服务协议书》、《医疗保障基金使用监督管理条例》相关规定作出如下处理：1.追回南华县马街卫生院违规所得医保资金2824.00元；2.约谈医院负责人，并进行限期整改；3.按照一事不再重复处罚的原则，南华县其他执法部门已作出处罚，免于行政处罚。目前，该院违法所得医保资金2824.00元已全部追回。

5.南华县兔街镇大古木卫生室管理不规范问题

南华县医疗保障局于2021年11月22日在对大古木村卫生室检查时发现。大古木村卫生室未建立药品进、销、存台账，无药品盘点表；大古木村卫生室药品领药单与药品不同步到卫生室，造成药品价格维护不及时；大古木村卫生室“两病”门诊用药保障不足，高血压用药配备2种、无糖尿病用药。

根据《楚雄州医疗保险定点医药机构协议管理规定》、《楚雄州医疗保险定点医疗机构服务协议书》（以下简称《服务协议》）、《医疗保障基金使用监督管理条例》等相关规定作出如下处理决定：1．从2022年4月1日起暂停大古木村卫生室医保结算业务，直至整改完成并验收通过后恢复医保结算；2．药品领用单与药品不同步的问题进行及时整改；3．两病”门诊用药保障不足的问题按照《南华县打造城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障和健康管理示范城市实施方案》要求及时做好药品配置进整改。

6.南华县一街乡王堪庄村卫生室管理不规范问题

南华县医疗保障局于2021年11月25日在对王堪庄村卫生室检查时发现。该卫生室（张华芬）未建立药品进、销、存台账，无药品盘点表；存在未执行零差率销售问题将进购价为9.66元/瓶的布洛芬混悬液（100ml×2g）按照16.8元/瓶的价格销售，共购进20瓶，已销售19瓶，导致违规多收取患者67.83元，医保基金多支付67.83元；

根据《楚雄州医疗保险定点医药机构协议管理规定》、《楚雄州医疗保险定点医疗机构服务协议书》、《医疗保障基金使用监督管理条例》等相关规定作出如下处理：1．从2022年4月1日起暂停王堪庄村卫生室村医张华芬从事医疗业务医保结算，直至整改完成并验收通过后恢复医保结算；2.由王堪庄村卫生室村医张华芬退回多支付的医保基金67.83元；3.由王湛庄村卫生室村医张华芬将向患者多收取的67.83元退回患者。

目前，涉及的医保资金已追回，向患者多收的相关费用已退回患者。