南华县违规使用医保基金典型案例通报（2025年第一期）

一、南华县龙川镇卫生院违规使用医保基金案

2023年9月18日至19日，楚雄州医疗保障局基金监管专项检查组对南华县龙川镇卫生院开展专项检查，检查发现该院存在重复收费1个定量违规问题。南华县医保中心依据《楚雄州医疗保障局关于南华县医疗保障局对专项检查违规线索处理意见的回复意见》，按照《楚雄州医疗保障定点医疗机构服务协议》管理相关规定，于2024年4月2日作出协议处理决定：1、责令该院对违规问题进行限期整改；2、追回涉及的574.00元违规基金。截至2024年4月，违规基金已据实追回。

二、南华县沙桥镇瓦黑井卫生室违规使用医保基金案

2023年9月20日，楚雄州医疗保障局基金监管专项检查组对南华县沙桥镇瓦黑井村卫生室开展专项检查，检查发现该卫生室存在其他违规1个定量问题。南华县医保中心依据《楚雄州医疗保障局关于南华县医疗保障局对专项检查违规线索处理意见的回复意见》，按照《楚雄州医疗保障定点医疗机构服务协议》管理相关规定，于2024年4月2日作出协议处理决定：1、约谈卫生室相关责任人并责令该卫生室对违规问题进行限期整改；2、追回涉及的110.00元违规费用。截至2024年4月，违规基金已据实追回。

三、南华县龙川镇二街卫生室违规使用医保基金案

2023年9月19日至20日，楚雄州医疗保障局基金监管专项检查组对南华县龙川镇二街社区卫生室开展专项检查，检查发现该卫生室存在进销存不符1个定量问题。南华县医保中心依据《楚雄州医疗保障局关于南华县医疗保障局对专项检查违规线索处理意见的回复意见》，按照《楚雄州医疗保障定点医疗机构服务协议》管理相关规定，于2024年4月2日作出协议处理决定：1、约谈医院相关责任人并责令该院对违规问题进行限期整改；2、追回涉及的2269.44元违规基金。截至2024年4月，违规基金已据实追回。

四、南华县红土坡中心卫生院违规使用医保基金案

2024年6月11日至20日，南华县医保局对红土坡中心卫生院开展了以“不合理医疗检查化验，低标准住院和挂床住院，利用医保待遇开药倒卖骗取医保基金，第三方责任医保报销，利用死亡人员医疗保障凭证冒名就医、购药专项整治，规范药品、医用耗材采购和使用全流程”为主的“六个专项”行动检查。检查发现该医院存在不实收费一个方面4个违规问题。南华县医保中心依据《南华县医疗保障局2024年上半年基金监管专项检查工作情况报告》，按照《楚雄州医疗保障定点医疗机构服务协议》管理相关规定，于2024年8月29日作出协议处理决定：1、对医院主要领导、分管领导、医保办负责人进行约谈；2、责令该院对违规问题进行限期整改；3、追回涉及的293元违规费用。截至2024年8月，违规基金已据实追回。

五、南华县龙川镇灵官桥卫生室违规使用医保基金案

2024年6月11日至20日，南华县医保局对龙川镇灵官桥卫生室开展了以“不合理医疗检查化验，低标准住院和挂床住院，利用医保待遇开药倒卖骗取医保基金，第三方责任医保报销，利用死亡人员医疗保障凭证冒名就医、购药专项整治，规范药品、医用耗材采购和使用全流程”为主的“六个专项”行动检查。检查发现该卫生室存在重复收费1个违规问题。南华县医保中心依据《南华县医疗保障局2024年上半年基金监管专项检查工作情况报告》，按照《楚雄州医疗保障定点医疗机构服务协议》管理相关规定，于2024年8月22日作出协议处理决定：1、对该卫生室相关责任人进行约谈；2、责令该卫生室对违规问题立即整改；3、追回涉及的2560.00元违规基金。截至2024年8月，违规基金已据实追回。

六、南华县马街镇中心卫生院违规使用医保基金案

2024年6月11日至20日，南华县医保局对马街镇中心卫生院开展了以“不合理医疗检查化验，低标准住院和挂床住院，利用医保待遇开药倒卖骗取医保基金，第三方责任医保报销，利用死亡人员医疗保障凭证冒名就医、购药专项整治，规范药品、医用耗材采购和使用全流程”为主的“六个专项”行动检查。检查发现该院存在超标准收费和不实收费2个方面5个违规问题。南华县医保中心依据《南华县医疗保障局2024年上半年基金监管专项检查工作情况报告》，按照《楚雄州医疗保障定点医疗机构服务协议》管理相关规定，于2024年8月29日作出协议处理决定：1、对该院主要领导、分管领导及相关责任人进行了提醒谈话；2.责令该院立即整改并形成书面整改情况报告；3、拒付患者武XX2024年6月10日至13日住院期间统筹基金支付总额150.41元、超标准收费129.00；追回279.41元违规费用。截至2024年9月，违规基金已据实追回。

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南华县医疗保险中心

2025年5月21日